(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) 
материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

1. Статус  
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)
2. Дата рождения  
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  

4. Серия и номер сертификата  

5. Сертификат выдан  
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства  

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя  

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя  

(наименование, номер документа, кем и когда выдан)
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий  
(указать вид расходов)
в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
в соответствии с приложением (приложениями)		к настоящему заявлению;	
	(номер приложения)		
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов:  
(указать вид расходов)
в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
в соответствии с приложением		к настоящему заявлению;	
	(номер приложения)		

в) формирование накопительной пенсии 1 в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов:  

(указать вид расходов)
в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
в соответствии с приложением		к настоящему заявлению.	
	(номер приложения)		
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
	;
(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей)  	;
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

	;
(указать – не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,  	;
(указать – не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

	.
(указать – не принималось (принималось)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала 
на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства 
Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862 2, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)	
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала 
на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства 

Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926 3, ознакомлен(а).		
	(подпись заявителя)	
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2016 г.

№ 100н 4, ознакомлен(а).		
	(подпись заявителя)	
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала 
на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденными постановлением Правительства Российской 

Федерации от 30 апреля 2016 г. № 380 5, ознакомлен(а).		
	(подпись заявителя)	
Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в 
заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала,

предупреждена (предупрежден).		
	(подпись заявителя)	
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

(дата)		(подпись заявителя)	
О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать 
(указать нужное):
	меня лично		моего представителя	
путем передачи текстовых сообщений (указать нужное):
	на адрес электронной почты		,	
(указать адрес электронной почты)
	на абонентский номер устройства	
подвижной радиотелефонной связи  	.
(указать абонентский номер, кодовое слово 6)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам  
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	

(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял						
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи)